Wiceprezydent Warszawy: kryzys w Szpitalu Południowym wymaga refleksji nad całym systemem

PAP: Czy sprawa Warszawskiego Szpitala Południowego, w którym media ujawniły nieprawidłowości finansowe i organizacyjne, to odosobniony przypadek, czy tego typu problemów może być w stołecznych szpitalach więcej?

Izabela Marcewicz-Jendrysik, powołana w lipcu br. na stanowisko wiceprezydentki stolicy, odpowiadającej za politykę zdrowotną, nadzór nad miejskimi szpitalami i placówkami medycznymi oraz politykę społeczną miasta: Mamy do czynienia z kryzysem i paradoksalnie dobrze, że ujrzał on światło dzienne. W okresach pozornej stabilizacji łatwo o uśpienie czujności, zarówno w organizacjach, jak i w wielu innych obszarach życia.

Gdy pojawia się kryzys, pierwszym krokiem powinno być pełne wyjaśnienie sytuacji. Trzeba pokazać, co rzeczywiście się wydarzyło, jakie były przyczyny, czy można było temu zapobiec i z jaką sytuacją mamy dziś do czynienia. To, co wydarzyło się w Szpitalu Południowym, powinno skłonić nas do refleksji nie tylko nad funkcjonowaniem tej jednej placówki, ale szerzej - nad organizacją pracy podmiotów leczniczych. Z dużym prawdopodobieństwem podobne mechanizmy mogą występować także w innych miejscach.

Szpital nie jest organizacją, w której działają wyizolowane procesy w zero-jedynkowym formacie. W wielu przypadkach one się przenikają, wzajemnie warunkują. Samo przeprowadzenie kontroli nie oznacza, że sprawdzono wszystkie obszary funkcjonowania placówki. Każda kontrola koncentruje się na konkretnych zagadnieniach. Obecne kontrole badają kwestie, które wcześniej mogły nie być przedmiotem szczegółowej analizy.

PAP: Jakich konkretnie zmian w strukturze nadzoru nad szpitalami możemy się zatem spodziewać?

I.M-J.: Organy miejskie, zarówno Biuro Ładu Korporacyjnego, jak i Biuro Polityki Zdrowotnej, co do zasady prowadziły nadzór systematycznie i w ramach swych kompetencji, w tym poprzez rady nadzorcze kontrolujące zarząd i funkcjonowanie szpitala. Problemem jest rozproszenie tych kompetencji.

Analizujemy zmianę modelu nadzoru właścicielskiego. Obecnie jest on podzielony między dwa biura. Rozważamy z prezydentem Rafałem Trzaskowskim scalenie tego nadzoru w ramach jednego biura i powierzenie go jednemu pionowi decyzyjnemu.

PAP: Jakie są rokowania na najbliższe miesiące, jeśli chodzi o budżety placówek?

I.M-J.: Większość miejskich szpitali prosperuje stabilnie, jednak ogólna sytuacja finansowa w ochronie zdrowia ulega gwałtownemu pogorszeniu ze względu na mniejszą zdolność płatniczą Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jeszcze niedawno świadczenia nielimitowane wykonane ponad kontrakt były rozliczane regularnie co kwartał. Teraz NFZ ma czas na ich rozliczenie aż do końca pierwszego kwartału następnego roku. W praktyce oznacza to, że szpitale muszą finansować świadczenia z własnych środków, zaciągać zobowiązania, czyli kredytować świadczenia gwarantowane ustawowo.

Dla części placówek jest to obciążenie, którego nie będą w stanie udźwignąć, co stwarza realne ryzyko zmniejszenia bieżącej dostępności do świadczeń. Ze względu na osłabioną zdolność przepływów pieniężnych pomiędzy NFZ a podmiotami leczniczymi, w niektórych warszawskich placówkach medycznych wzrasta wartość zadłużenia.

Analiza danych z pierwszych tygodni mojego urzędowania pokazuje jasno, że sytuacja finansowa pogorszyła się w każdym miejskim szpitalu w porównaniu z ubiegłym rokiem. Pacjentów czekających w kolejkach jest bardzo wielu, ale szpitale na ten moment, wedle mojej wiedzy, nie ograniczają przyjęć.

PAP: Jak ocenia pani obecną politykę płacową w ochronie zdrowia?

I.M-J.: W ochronie zdrowia funkcjonują bardzo różne modele wynagradzania: od stawek godzinowych i ryczałtów, przez systemy premiowe i prowizyjne, po rozliczenia za konkretne świadczenie czy pacjenta. Już samo porównywanie wynagrodzeń pomiędzy podmiotami leczniczymi jest zatem dużym wyzwaniem.

Moim zdaniem problemu polityki płacowej nie można sprowadzać wyłącznie do pytania, ile powinna wynosić stawka za godzinę. Znacznie ważniejsze jest pytanie, jaką wartość ma dana praca i jak powinniśmy ją sprawiedliwie wyceniać.

System wynagradzania powinien uwzględniać między innymi zakres odpowiedzialności, poziom i rodzaj specjalizacji, złożoność procesu diagnostyczno-terapeutycznego, ryzyko związane z daną jednostką chorobową i procedurą, w tym zabiegową, a także wiedzę i doświadczenie lekarza oraz zakres i ciągłość opieki nad pacjentem.

Warto również spojrzeć na ten problem z perspektywy tzw. value-based healthcare (opieka zdrowotna oparta na wartości - PAP). Oznacza to, że powinniśmy w większym stopniu uwzględniać również efekt, jaki opieka przynosi pacjentowi. Płaca powinna być w możliwie dużym stopniu odzwierciedleniem jakości, kompetencji i odpowiedzialności związanej z wykonywaną pracą. Narzucenie minimalnych i maksymalnych stawek płacowych ogranicza jedno z podstawowych narzędzi zarządczych.

Jestem zwolenniczką rozwiązania typu CAP, czyli określenia maksymalnego udziału kosztów pracy w przychodach podmiotu.

PAP: Co sądzi pani o zmianach zapowiadanych przez Ministerstwo Zdrowia, w tym limit wynagrodzeń i uporządkowanie czasu pracy?

I.M-J.: Wydarzenia ostatnich tygodni pokazały, że w niektórych podmiotach pojawiły się bardzo wysokie, wręcz zaskakujące, a w niektórych przypadkach nieuzasadnione stawki, i że konieczne jest lepsze zmapowanie sytuacji oraz znalezienie sposobu na ograniczenie niekontrolowanej spirali wynagrodzeń.

Mam jednak obawę, czy wprowadzenie sztywnego limitu 240 zł za godzinę będzie właściwym rozwiązaniem w długiej perspektywie. Dzisiaj część wynagrodzeń jest już wyższa od tego poziomu, dlatego trzeba przede wszystkim zastanowić się, co stanie się z osobami, których stawki zostaną ograniczone. Jednym z możliwych skutków jest częściowy odpływ specjalistów do sektora prywatnego. To z kolei może przełożyć się na dostępność świadczeń w publicznym systemie. Szczególne ryzyko widzę w odniesieniu do najbardziej doświadczonych lekarzy. Ustalenie górnego pułapu może też zadziałać jako punkt odniesienia dla osób, które dotychczas zarabiały mniej, i w konsekwencji podnieść ich oczekiwania płacowe. Nie można więc zakładać, że samo wprowadzenie limitu automatycznie obniży koszty pracy w całym systemie.

Najważniejsze jest, aby zmiany nie doprowadziły do sytuacji, w której ograniczenie kosztów wynagrodzeń będzie osiągane kosztem dostępności świadczeń.

PAP: Resort zdrowia proponuje też wymóg zatrudniania lekarzy na co najmniej pół etatu. Co pani na to?

I.M-J.: Chodzi o uporządkowanie rynku pracy w ochronie zdrowia, ograniczenie zjawiska wieloetatowości oraz sytuacji, w których lekarze i pielęgniarki pracują w wielu miejscach bez realnej możliwości zachowania odpowiedniego odpoczynku.

Mam wątpliwości, czy wprowadzenie jednolitego wymogu zatrudnienia na poziomie co najmniej pół etatu będzie rozwiązaniem adekwatnym do realiów funkcjonowania wszystkich podmiotów. System ochrony zdrowia jest bardzo zróżnicowany – inaczej działa szpital wysokospecjalistyczny, inaczej szpital powiatowy, a jeszcze inaczej poradnia ambulatoryjna.

Rozmawiała Alicja Kublicka(PAP)

kub/ akar/

Polska, Warszawa